甲方：隆德县杨河中学
乙方：家长姓名 学生姓名：
为确保住宿生管理工作的正常开展，进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，确保学校财产安全和住宿生安全，促进学校教育教学工作的健康发展，为此，特签订本责任书。
一、甲乙双方有责任对学生进行教育和监督，如有问题，及时联系处理。
二、凡住校学生，必须严格遵守作息时间，若有特殊情况，必须向班主任、宿管老师请假。若不遵守校纪校规和安全制度，擅自外出，造成伤害，由乙方负责。
三、寝室的门、窗、玻璃、门锁、窗帘、电器、墙壁、瓷砖、桌、柜及床上用品等，若有不当损坏的，由乙方照价赔偿。
四、停电时，不准许私自安装电源，点蜡烛。晚自习时，若遇停电，必须听从辅导老师，值班领导的安排，不能大喊大叫，更不能乱跑乱逃，违者，学校将严肃处理，出现安全事故的，由乙方负责。
五、不得在宿舍区内燃放烟火，鞭炮，严禁在宿舍内焚烧纸及其他可燃性物质，严禁把易燃易爆，有毒或其他剧毒化学药品带入宿舍；严禁在宿舍内高声喧哗，播放音响；严禁在宿舍内非法集会，传看或携带淫秽、封建迷信刊物及影视光碟等；严禁吸烟、喝酒、携毒、吸毒；严禁下棋、玩扑克、打麻将或其他形式的赌博，违者，视情节给予严肃的纪律处分，造成安全事故的由乙方负责。
六、严禁私藏、携带对他人安全有隐患的刀、棒、锤等危险器进入校园，严禁学生带手机、mp3等电子产品进入校园，违者除没收外，视其情节追究相关责任，造成安全事故的由乙方负责。
七、住宿生不留宿、不接待除自己监护人以外的任何人，即使是监护人，也必须到门卫人员、管理人员处登记，取得同意后方可住宿。
八、严禁男女生互窜寝室，违者严肃处理。
九、严禁攀爬阳台、护栏、围墙，违者造成安全事故的由乙方负责。
十、严禁在宿舍区流言蜚语、起哄、追逐打闹，互相扯皮、闹矛盾、拉帮结派、聚众斗殴，违者视情节严肃处理，造成安全事故的由乙方负责。
十一、住宿学生中午必须在宿舍内午休，若擅自离开，造成安全事故的，责任由乙方承担。
十二、住宿学生下午放学后只能在校园内活动，若擅自外出校园造成安全事故的，责任由乙方自行负责。
十三、住宿学生晚上必须到教室上晚自习，若擅自外出，除按规定处罚外，造成安全事故，责任由乙方自行负责。
十四、所有住宿学生星期五下午放学后必须离开学校，不能在宿舍内居住。
十五、住宿学生在学校规定的每周住宿时间内，不能在外住宿，若擅自在外住宿造成安全事故的，责任由乙方自行负责。
十六、此责任书自签字之日起生效。
甲方 乙方
学校：隆德县杨河中学 家长（或监护人）签字：
班主任签字： 学生签字：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
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